הודעה על נזק לדירה - קשר סוכנות לביטוח

מהות הנזק

פרטי המבוטח / התובע

שם המבוטח:

מס' ת.ז / ח"פ:

ישוב:

מיקוד:

טלפון בית:

טלפון נייד:

דוא"ל:

פרטי האירוע

תאריך האירוע:

שעת האירוע:

מקום האירוע בדירה:

תיאור מפורט של הנזק ונסיבותיו:

האם ניתנה הודעה על הנזק למשטרה

כן לא

יש לצרף העתק אישור

עדי ראיה (שם וכתובת מלאים + טלפון נייד)

האם בזמן קרות הנזק היו קיימים ביטוחים אחרים על הרכוש הנ"ל?

כן לא

יש לצרף העתק אישור

פירוט התביעה

תיאור הרכוש נשוא התביעה

הערות

סה"כ הסכום הנתבע בש"ח:

במקרה של נזק לצד ג' (רכוש/גוף)

שם הניזוק:

מס' ת.ז / ח"פ:

רחוב:

מס':

ישוב:

מיקוד:

טלפון בית:

טלפון נייד:

דוא"ל:

תיאור הנסיבות:

סה"כ הסכום הנתבע:

הצהרת מבוטח/ת (תובע/ת)

תאריך:

שם פרטי

שם משפחה